Formularz zgłoszenia
propozycji zadania do budżetu obywatelskiego Gminy Sucha Beskidzka na 2015 rok

Uwaga:

1.	Wypełnienie punktów 1-8 jest obowiązkowe.
2.	Zgłoszenia propozycji zadania możliwe jest w okresie od dnia 18 maja 2015r. do 5 czerwca 2015r. do godz. 15.30
3.	Formularz zgłoszenia propozycji zadania należy złożyć na dzienniku podawczym Urzędu Miasta Sucha Beskidzka lub przesłać pocztą na adres: Urząd Miasta Sucha Beskidzka, 34 - 200 Sucha Beskidzka ul. Mickiewicza 19. W przypadku przesyłki pocztowej decyduje data jej wpływu do Urzędu Miasta Sucha Beskidzka.
1. Nazwa/Tytuł zadania:	

	
2. Lokalizacja/Miejsce realizacji: (prosimy opisać miejsce albo obszar na jakim ma być realizowane zadanie)	

	
3. Beneficjenci: (prosimy wskazać, jakie grupy mieszkańców skorzystają z realizacji zadania z uwzględnieniem kryteriów: społeczno-zawodowego, wieku, płci, miejsca zamieszkania itp.)	

	

4. Opis zadania: (prosimy opisać w szczególności zakres zadania i co dokładnie ma zostać wykonane, wskazując główne działania związane z realizacją zadania)	

	
5. Uzasadnienie: (prosimy opisać, jaki jest cel realizacji zadania, jakiego problemu dotyczy i jakie rozwiązania proponuje, a także uzasadnić, dlaczego zadanie powinno być zrealizowane i w jaki sposób jego realizacja wpłynie na życie mieszkańców)	

	
6. Szacunkowe koszty zadania: (prosimy uwzględnić wszystkie części zadania oraz ich szacunkowe koszty)	
6.1. Łączny szacunkowy koszt całkowity zadania (w zł):	
	
6.2. Koszty w rozbiciu na poszczególne części zadania	
lp.	część zadania	koszt w zł	

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		

	

		
7. Dane kontaktowe z autorem/autorami zadania:	
imię i nazwisko	adres zamieszkania	telefon/email	

		

	
8. Lista z podpisami: (Do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć listę z podpisami co najmniej 15 mieszkańców Miasta Sucha Beskidzka, popierających zadanie. Każdy mieszkaniec Miasta Sucha Beskidzka może poprzeć dowolną liczbę propozycji zadań zgłaszanych do budżetu obywatelskiego. Autor/autorzy zadania mogą udzielić poparcia, o ile są mieszkańcami Miasta Sucha Beskidzka. Każda dodatkowa strona listy powinna mieć taką sama formę za wyjątkiem znakowania kolejnym numerem strony. Listę należy załączyć w wersji pisemnej w oryginale.)
	
8.1.  Do formularza załączono listę zawierającą podpisy w liczbie:		
9. Pozostałe załączniki: (nieobowiązkowe, np. zdjęcia dotyczące zgłaszanego zadania, mapy związane z lokalizacją, projekty, kosztorysy itp.) – Uwaga złożone załączniki nie podlegają zwrotowi. Wystarczające jest złożenie załączników w formie kopii	
lp.	rodzaj załącznika	liczba	

		

	

		

Oświadczenie autora/autorów zadania
Składając niniejszy formularz wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia budżetu obywatelskiego na 2015 rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Urząd Miasta Sucha Beskidzka z siedzibą w Suchej Beskidzkiej ul. Mickiewicza 19.
(podpis/y autora/ów)

Załącznik do Formularza zgłoszeniowego propozycji zadania do budżetu obywatelskiego Miasta Sucha Beskidzka na 2015 rok
Lista mieszkańców Miasta Sucha Beskidzka, popierających propozycję zadania do budżetu obywatelskiego na 2015 rok
Nazwa/Tytuł zadania:	
	
Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia budżetu obywatelskiego na 2015 rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Urząd Miasta Sucha Beskidzka z siedzibą w Suchej Beskidzkiej ul. Mickiewicza 19.
lp.	imię i nazwisko	adres zamieszkania	PESEL	podpis	

															

															

															

															

															

															

															

															

															

															

															

															
															
Numer strony ……………..