Załącznik nr 1
do regulaminu projektu „Pierwszy dzwonek”

.......................................................
                                                                                             (miejscowość, data)

.......................................................

.......................................................

.......................................................
                                                                                           (adresat)

Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Pierwszy dzwonek”
polegającego na przyznaniu wsparciadla uczniów z rodzin wielodzietnych 4+ 
z województwa małopolskiegow zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych

1.	Wnioskodawca.
Imięinazwiskownioskodawcy		
Adreszamieszkaniawnioskodawcy		

2.	Dane uczniów, objętych deklaracją.

1.	Imię i nazwisko ucznia:		
	Data urodzenia:		
	Klasa:		

2.	Imię i nazwisko ucznia:		
	Data urodzenia:		
	Klasa:		

			

3. Liczba dzieci w rodzinie wielodzietnej 4+: ……………

…………………………………..			…………………………………..
      (miejscowość i data)					                         (podpis wnioskodawcy)
				
dziecko– należy przez to rozumieć dziecko w wieku do 18 roku życia lub pozostające na utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 24 roku życia, uczące się lub studiujące,
uczeń– należy przez to rozumieć dziecko uczęszczające do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły ponadgimnazjalnej,
rodzina wielodzietna 4+ – należy przez to rozumieć rodzinę, składającą się z rodziców lub rodzica/ opiekunów lub opiekuna prawnego oraz 4 lub więcej dzieci(przy czym przynajmniej jedno z dzieci jest uczniem), i której wszyscy członkowie mający status ucznia zamieszkują na obszarze województwa małopolskiego
		
Oświadczenie
Oświadczam, co następuje:
1.	Zapoznałem/łam się z regulaminem projektu „Pierwszy dzwonek”, polegającego na przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia dla uczniów z rodzin wielodzietnych 4+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych,
2.	Spełniam kryteria udziału określone w ww. regulaminie,
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych wdeklaracjidanych osobowych moich oraz moich dzieci/osób pozostających pod moją opieką i przyjmuję do wiadomości, że:
1)	administratorem moich danych osobowych jest Gmina…………., adres: …….
2)	podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.);
3)	dane osobowe zawarte w deklaracjibędą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury przyznania przez Województwo Małopolskie dotacji celowych dla gmin na udzieleniewsparcia oraz procedury przyznania i rozliczenia przez gminy tego wsparcia;
4)	dane osobowe zawarte wdeklaracjizostaną powierzone do przetwarzania Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Małopolskiego i Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej w Krakowie;
5)	podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia;
6)	mam prawo dostępu do treści danych osobowych zawartych w deklaracjii ich poprawiania.
4.	Zobowiązuję się do wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia zgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie. 
5.	Dane podane w deklaracji są prawdziwe. 
6.	W przypadku podania w deklaracji nieprawdziwych danych lub w przypadku wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia niezgodnie z przeznaczeniem określonym w regulaminie, zobowiązuję się do zwrotu Gminie ………. kwoty stanowiącej równowartość przyznanego wsparcia.

…………………………………..				…………………………………..
      (miejscowość i data)					                         (podpis wnioskodawcy)