.................................................		               Sucha Beskidzka, dn.  .............................................
                     ( Imię i Nazwisko )

.................................................

.................................................
         ( Dokładny adres, telefon )

									Urząd Miasta
                                                                                           Sucha Beskidzka
                                                                                           ul. Mickiewicza 19
									34-200 Sucha Beskidzka 

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O REWITALIZACJI

       Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2018.2096 t. j.  z późn. zm.) proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, czy działka/i 
ewid.nr…...............................................................................................................................................................
zlokalizowana/e w Suchej Beskidzkiej przy ul. ..................................................................... objęta/e jest/są obszarem rewitalizacji wyznaczonym uchwałą Rady Miejskiej w Suchej Beskidzkiej Nr XXIV/187/2016 
z dnia 29 listopada 2016 r.  o którym mowa w art. 8 Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji 
(Dz. U. 2015 r. poz. 1777 z późn. zm.).
Powyższe zaświadczenie jest niezbędne do:   ……...............................................................................
................................................................................................................................................................

Zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych zamieszczoną na odwrocie wniosku.

Odbiór zaświadczenia  
         *   Zaświadczenie odbiorę osobiście 

         *   Zaświadczenie proszę wysłać pocztą.
  ( * Właściwe zakreślić)  

          ........................................................
             (podpis wnioskodawcy)
Uwaga:

1. Opłata skarbowa: 
    na podstawie ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16.11. 2006 r.  (Dz. U. 2019 r. poz. 1000 t.j. z późn. zmianami).

    za wydanie zaświadczenia  - 17,00 zł

                 

	KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Treść klauzuli informacyjnej wynika z realizacji obowiązku informacyjnego zawartego w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016  r., w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). 

1. Administrator danych osobowych
Burmistrz Miasta Sucha Beskidzka, z siedzibą w Suchej Beskidzkiej przy ul. Mickiewicza 19, 34-200 Sucha Beskidzka - jest Administratorem Pani/Pana danych osobowych. Kontakt do administratora ochrony danych – numer telefonu 33 874 95 33,  e-mail: sekretariat@sucha-beskidzka.pl

2. Inspektor Ochrony Danych
Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 8 i 9 UODO Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, 
z którym Pani/Pan może się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw.  Kontakt do inspektora ochrony danych – numer telefonu 33 874 95 54,  e-mail: iod@sucha-beskidzka.pl

3. Cele i podstawy przetwarzania danych osobowych
Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane w celu realizacji ustawowych zadań, związanych z wydaniem  zaświadczenia o rewitalizacji na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2018.2096 t. j.  z późn. zm.) i art. 6 ust. 1 lit. c, ogólnego rozporządzenia RODO jak również w celu archiwizacji.
4. Kategorie danych osobowych, które są przetwarzane
Administrator przetwarzać będzie Pani/Pana dane osobowe w następujących kategoriach:
Podstawowe dane identyfikacyjne m.in.:
1)	imię i nazwisko, 
2)	adres zamieszkania, 
3)	numer telefonu, 

5. Odbiorcy danych
Pani/Pana dane osobowe będą mogły być przekazywane wyłącznie podmiotom upoważnionym z mocy prawa.

6.	Przekazywanie danych osobowych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych
Pani/ Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego w rozumieniu RODO lub organizacji międzynarodowych.

7. Okres przechowywania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania lub przez okres wynikający 
z kategorii archiwalnej dokumentów, w których ujęte są dane, określonej w przepisach wykonawczych do ustawy 
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

8. Przysługujące prawa
W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
1)	dostęp do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania, lub ograniczania przetwarzania, 
2)	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, 
3)	wniesienia skargi na przetwarzanie danych osobowych do organu nadzorczego, 
4)	w oparciu o Pani /Pana dane osobowe Urząd Miasta Sucha Beskidzka nie będzie podejmował wobec Pani/Pana zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

9. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych
Podanie przez Panią/Pana  danych osobowych jest wymogiem ustawowym.