Burmistrz Miasta Sucha Beskidzka
													ul. Mickiewicza 19
													34-200 Sucha Beskidzka

Wniosek o ustalenie numeru porządkowego

Wnioskodawca	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	

1……………………………
2……………………………
3……………………………
4……………………………	
1……………………………
2……………………………
3……………………………
4……………………………	
miejscowość: …….…………………………………………
kod pocztowy: …. - ……..ulica: …………………..............
nr domu: ………...……, nr lokalu: ………………………..	
telefon: ……………………

e-mail : ……………...........	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki	Adres siedziby		

…………………………………………………………….......

…………………………………………………………….......	
miejscowość: …….…………………………………………
kod pocztowy: …. - ……..ulica: …………………………...
nr domu: ………...……, nr lokalu: ………………………...	
telefon: ……………………

e-mail : ……………...........	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek	
Miejscowość	Ulica	Obręb ewidencyjny	Nr działki ewidencyjnej	Usytuowanie budynku1)	Status budynku2)	

………………………..	
………………………..	
………………...	
………………...	1.	Budynek naziemny
2.	Budynek podziemny	1.	Budynek istniejący
2.	Budynek w trakcie budowy
3.	Budynek prognozowany	
Załącznik :
1.	Kopia mapy3) …………………….. w skali ……………………., na której kolorem …………………. wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.

					         ………………………………, dnia …………………………20…… r. ………………………………………
_____________________________________									       (podpis wnioskodawcy)
1)	Niepotrzebne skreślić
2)	Właściwe podkreślić
3)	Załącznikiem może być kopia mapy : zasadniczej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.