…......................................................., .......................................
                                                                                                                  (miejscowość)                                (data)

...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
(imię i nazwisko, adres do doręczeń, PESEL
Wnioskodawcy)

BURMISTRZ MIASTA
SUCHA BESKIDZKA

OŚWIADCZENIE
o zamiarze wniesienia opłaty jednorazowej wraz z wnioskiem 
o udzielenie bonifikaty

   Na podstawie art. 7 ust. 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności                  tych gruntów (Dz. U. z 2019 r., poz. 916 tekst jednolity) oraz zgodnie z § 3 pkt 2 Uchwały Nr V/45/2019 Rady Miasta Sucha Beskidzka z dnia 27 lutego 2019 r. w sprawie: bonifikaty od opłaty za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów, zgłaszam zamiar wniesienia jednorazowej opłaty z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności w odniesieniu do nieruchomości położonej w ............................................................, przy ulicy ..................................................., oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr ............................ z obrębu ............................................., dla której urządzona została księga wieczysta nr ............................................. wraz z udzieleniem informacji o wysokości                    tej opłaty.
Jednocześnie wnoszę o zastosowanie przysługującej mi bonifikaty z tytułu uiszczenia opłaty jednorazowej.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych zamieszczoną 
na odwrocie wniosku.

.........................................................
podpis wnioskodawcy/-ów

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Treść klauzuli informacyjnej wynika z realizacji obowiązku informacyjnego zawartego w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). 

1.	Administrator danych osobowych
	Burmistrz Miasta Sucha Beskidzka, z siedzibą w Suchej Beskidzkiej przy ul. Mickiewicza 19, 34-200 Sucha Beskidzka jest Administratorem Pani/Pana danych osobowych. Kontakt do administratora ochrony danych – numer telefonu: 33 874 95 33, e-mail: sekretariat@sucha-beskidzka.pl

2.	Inspektor Ochrony Danych
	Na mocy art. 37 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 8 i art. 9 UODO Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym Pani/Pan może się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw. Kontakt do inspektora ochrony danych – numer telefonu: 33 874 95 54, e-mail: iod@sucha-beskidzka.pl.

3.	Cele i podstawy przetwarzania danych osobowych
	Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane w celu realizacji ustawowych zadań, związanych z ustaleniem wysokości opłaty jednorazowej z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego we własność, na podstawie art. 7 ust. 8 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów (Dz. U. z 2019 r., poz. 916 tekst jednolity) oraz zgodnie z § 3 pkt 2 Uchwały Nr V/45/2019 Rady Miasta Sucha Beskidzka z dnia 21 lutego 2019 r. w sprawie: bonifikaty od opłaty za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów, i art. 6 ust. 1 lit. c, ogólnego rozporządzenia RODO,  jak również w celu archiwizacji.

4.	Kategorie danych osobowych, które są przetwarzane
	Administrator przetwarzać będzie Pani/Pana dane osobowe w następujących kategoriach:
	Podstawowe dane identyfikacyjne m.in.:
1)	imię i nazwisko, 
2)	adres zamieszkania, 
3)	numer PESEL,
4)	numer telefonu.

5.	Odbiorcy danych 
	Pani/Pana dane osobowe będą mogły być przekazywane wyłącznie podmiotom upoważnionym z mocy prawa.
 
6.	Przekazywanie danych osobowych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych
	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego w rozumieniu RODO lub organizacji międzynarodowych.

7.	Okres przechowywania danych osobowych
	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do momentu ustania celu przetwarzania lub przez okres wynikający 
z kategorii archiwalnej dokumentów, w których ujęte są dane, określonej w przepisach wykonawczych do ustawy 
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

8.	Przysługujące prawa
W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
1)	dostęp do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania, lub ograniczania przetwarzania, 
2)	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano 
na podstawie zgody przed jej cofnięciem, 
3)	wniesienia skargi na przetwarzanie danych osobowych do organu nadzorczego,
4)	w oparciu o Pani /Pana dane osobowe Urząd Miasta Sucha Beskidzka nie będzie podejmował wobec Pani/Pana zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

9.	Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych
	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.