ANKIETA 
na potrzeby oszacowania liczby uczestników w projekcie wymiany źródeł ciepła 
w ramach RPO WM 2014–2020. Poddziałanie 4.4.2.

CZĘŚĆ INFORMACYJNA	
Gmina Sucha Beskidzka przygotowuje się do wzięcia udziału w kolejnym projekcie wymiany starych i nieefektywnych palenisk węglowych na biomasę oraz paliwa gazowe. Projekt przeznaczony jest dla osób fizycznych. Dotacja wyniesie 350zł/kW mocy nowego źródła ciepła. Jednak nie więcej niż 8 000zł w przypadku budynku jednorodzinnego oraz 10 000zł w przypadku budynku wielorodzinnego ze wspólnym źródłem ciepła.  Dodatkowo z ww. projektu można także uzyskać dofinansowanie instalacji wewnętrznej C.O. w wysokości do 6 000zł. Całkowita wysokość dofinansowania będzie zależeć od wyniku audytu energetycznego. Szczegółowe informacje nt. warunków dofinansowania znajdują się na stronie Gminy Sucha Beskidzka.
Ankieta ma charakter informacyjny i jej wypełnienie jest dobrowolne. W oparciu 
o ankietę utworzona zostanie lista mieszkańców zainteresowanych udziałem w projekcie. 
Na podstawie listy przed realizacją projektu przeprowadzana będzie bezpłatna obowiązkowa ocena energetyczna budynku przez zewnętrznego audytora. Celem audytu jest określenie mocy nowego kotła oraz konieczności przeprowadzenia prac termomodernizacyjnych.	

DANE OSOBOWE	
Imię i Nazwisko		
Adres		
Telefon		
e-mail		

DANE OBIEKTU	
1.	Typ obiektu:         jednorodzinny          wielorodzinny           inny (jaki?) ……………..	
2.	Dane obiektu: Rok budowy budynku ………    Powierzchnia użytkowa………… [m2]
            Liczba mieszkańców ………….	
3.	Obecnie wykorzystywane paliwo do ogrzewania budynku (zaznaczyć wszystkie stosowane)
                węgiel             drewno              gaz            olej opałowy            energia elektryczna          
                miał                 pellet                 inne (jakie?) ………….	
4.	Aktualne źródło ciepła: Moc ………….. [kW] (z tabliczki znamionowej kotła)         Rok montażu …………..   Roczne zużycie paliwa………………………....(jednostka)	
5.	Ocieplenie budynku:    ścian       tak         nie        dachu/stropodachu       tak         nie                	
6.	Czy budynek posiada możliwość podłączenia do sieci gazowej?               tak         nie             	
WSTĘPNA DEKLARACJA	
1.	Czy są Państwo zainteresowani wzięciem udziału w projekcie wymiany źródła ciepła? 
            tak             nie	
2.	W ramach projektu skorzystają Państwo z dofinansowania na wymianę kotła na:
            kocioł gazowy zasilany z sieci             kocioł na biomasę (pellet – 5 klasy wg
                                                                          normy PN-EN 303-5:2012)           	
3.	Planowany termin przeprowadzenia wymiany źródła ciepła
            do końca2017             do końca 2018            do końca 2019	

OŚWIADCZENIE	
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższej ankiecie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) przez Urząd Miejski w Suchej Beskidzkiej.
2.	Dane osobowe gromadzone są w celu oszacowania liczby mieszkańców zainteresowanych udziałem w programie wymiany źródeł ciepła w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego.
3.	Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna, mam prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
4.	Wypełnienie ankiety nie stanowi zobowiązania do skorzystania z dotacji.

……………………………                                                   …..……………………..
                            (miejscowości i data)                                                                                             (czytelny podpis)

DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY

W razie wątpliwości lub pytań związanych z wypełnieniem ankiety prosimy o kontakt 
z Urzędem Miasta w Suchej Beskidzkiej, ul. Mickiewicz 19, 34-200 Sucha Beskidzka, pokój nr 34, I piętro lub pod nr tel. 33 8749544, e-mail: ekodoradca@sucha-beskidzka.pl