Wniosek o umieszczenie ogłoszenia 
w Miesięczniku Samorządowym „Ziemia Suska”

Ogłoszeniodawca:	Informacja:	

………………………………………………….
(imię i nazwisko)
…………………………………………………
…………………………………………………
(adres)
………………………………………………….
(telefon)
………………………………………………..
(e-mail)	Ogłoszenie jest publikowane na dowolnej stronie wybranej przez redakcję Miesięcznika Samorządowego „Ziemia Suska”. Ogłoszenie może nie zostać wyemitowane z przyczyn technicznych lub braku miejsca. W takim przypadku emisja ogłoszenia zostanie przesunięta na następny numer w uzgodnieniu z Ogłoszeniodawcą.
Dane osobowe Ogłoszeniodawcy będą wykorzystywane wyłącznie do celów realizacji zamówienia.	
Treść ogłoszenia:	

……………………………………………………………………………………….
(podpis Ogłoszeniodawcy)